商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，也是创新药械的支付方之一，发展空间巨大。今年全国两会期间，商业健康险和生物医药是热点话题之一。政府工作报告要求“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”。
保险业内人士认为，加快发展商业健康保险，充分发挥其在创新药支付中的“补位”和“增效”作用，既能减轻患者自费负担，解决“用得起好药”的民生关切，又能为医药产业创新开辟稳定的市场化支付通道，实现民生保障与产业发展的双赢。
不过，创新药械目前尚存在落地“最后一公里”难题，尤其是高值创新药仍面临“进院难、支付难”问题，可及性不足。对此，保险行业人士提出了多项建议，包括加快推进公立医院纳入商保创新药目录药品，构建商保创新药目录动态调整机制等。
从“单一主体”到“双轨支付”
保险业对于商业健康保险协同促进创新药械发展充满期待。
安盛天平首席执行官左伟豪表示，特别关注到商业健康保险首次被政府工作报告提及，并强调推动创新药械的高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。
左伟豪指出，这为保险行业开辟了全新的发展空间，将激励市场参与者加快发展商业健康保险，推动医疗创新落地。通过纳入创新药械、提供优质医疗资源和全周期健康管理，商业健康险可与基本医保形成合力，共同守护人民健康。
镁信健康高级副总裁、首席商务官郎立良表示，商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，其核心价值在于有效化解群众就医用药的经济压力，破解高价值医疗服务可及性难题，精准对接人民群众日益增长的多元化、高品质健康需求，是推进健康中国建设、增进民生福祉的重要力量，具有不可替代的战略意义。
今年两会期间，全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳围绕推动商业健康保险协同促进创新药械发展提出建议。周燕芳表示，商业健康险的高质量发展不仅有利于健全多层次医疗保障体系，也有利于促进健康产业协同发展，对创新药械进行更为灵活、有效的支付，提升创新药械的可支付性和可及性。
在周燕芳看来，医保支付改革持续推动，亟需提升商业健康保险对创新药械的支付水平。我国近年推动医保支付改革，目前已进入以DRG（按疾病诊断相关组）/DIP（按病种分值付费）为主的多元复合式支付阶段。在此背景下，产业端呼吁大力发展商业健康保险，提升其在创新药械支付中的份额，为医药产业发展开辟新的市场。
从健全多层次医疗保障体系建设来看，加快发展商业健康保险，充分发挥其在创新药支付中的“补位”和“增效”作用，既能减轻患者自费负担，解决“用得起好药”的民生关切，又能为医药产业创新开辟稳定的市场化支付通道，实现民生保障与产业发展的双赢。
近年来，我国积极推动商保支付助力创新药械产业发展，相关探索取得一定成效。例如，由地方政府主导、商保公司承保的惠民保产品纷纷将特药纳入保障责任。从赔付来看，2024年我国商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，其中惠民保赔付占比15%，撬动约20亿元金额。
去年 12月，国家医保局在国家基本医疗保险药品目录基础上，首次公布了《商业健康保险创新药品目录》（下称“商保目录”），将创新程度高、临床价值大、患者获益显著但无法纳入医保报销的19种高值创新药纳入商保目录。
商保目录的推出意味着，基本医保报销不了的创新药，进入商保目录后，将有望由商业健康保险来报销，从而提高患者对创新药用药的可及性。
商保目录改变了以往高值新药好药由基本医保单一主体支付的局面，推动形成医保“保基本”、商保“保高值”“保创新”的双轨支付方式。
“进院难”与“有方无药”
为推动商保目录药品“进医院”，国家医保局明确“三除外”的政策。即，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，相关创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围。
全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁教授表示，商保目录虽然诞生，但创新药落地仍缺临床“最后一公里”标准：医生处方依据不足、商保公司风控手段有限、患者获益感不强。
从医院角度看，孙洁表示，尽管国家层面已明确政策导向，公立医疗机构在商保创新药目录药品的实际配备和使用上仍存在很大顾虑和阻碍。目前，商保创新药目录药品在公立医疗机构的配备率和使用率仍不理想。
造成这一问题的原因主要在于：一方面，公立医院在绩效监测中仍面临次均费用等指标的刚性约束；另一方面，商保创新药多为高值药品，其使用涉及药品存储、处方开具、药事服务、用药监测等环节，现行医疗服务价格体系中缺乏相应的药事服务费项目，医院药学部门在提供额外服务时缺乏补偿机制。这些问题制约了商保创新药目录政策红利的充分释放。
同时，孙洁表示，商保目录纳入19种高价值创新药品，涵盖5款CAR-T药物（精准治疗癌症）、多种恶性肿瘤及罕见病治疗药品，聚焦基本医保暂未覆盖的高值创新药品领域。
周燕芳也表示，创新药械的基础设施铺设薄弱，可及性不足。一方面，创新药面临“进院难”问题，入院流程冗长。另一方面，存在“有药无方”与“有方无药”并存的困境。结算层面的梗阻进一步加剧了这一问题，药企给予商保的折扣因合规通道缺失，难以在院外购药场景中真正惠及患者与保司。
例如，部分医院限制或缺乏开具外配处方的动力与机制，导致患者即使知道所需创新药，也无法从医生处获得合规处方。即便成功开具处方，也可能面临部分“双通道”药店或DTP药房（直接面向患者的药房）备货不足、供应链衔接不畅的问题，最终陷入“买不到药”的窘境。
数据缺乏导致保险定价难
站在保险公司角度，创新药责任相关产品业务风控也面临挑战。
业内人士介绍，传统商业医疗险的保障主要是医保内责任，在医保报销后给予一定补充报销，这种模式下的风控很大程度上依靠医保。而在商保目录之下，脱离医保及其前端的风险管控后，保险公司面临着管控诊疗用药合理性的能力考验，担心赔付不可控。
周燕芳在分析商业健康险协同促进创新药械发展的挑战时亦提到，创新药责任相关产品开发缺乏扎实数据基座，业务风控面临挑战。
周燕芳表示，商业医疗险产品创新和费用管控离不开数据的支撑。当前，商业健康险产品研发缺乏权威和充分的医疗、医保、医药数据基座支撑，尤其在拓展创新药保障的风险预估方面，导致产品责任和定价较为保守。同时，缺乏数据支撑，也使得商业健康险业务运营中，对客户筛选、核保、理赔及医疗费用管控等方面的精准性和有效性不足。
公开消息显示，近两年来，保险业在推动行业自身的商业健康保险药品目录体系建设工作，同时，精算师协会组织行业力量开展商业医疗保险净成本表编制工作。
打通创新药落地“最后一公里”
针对目前的问题，如何推动商业健康险发挥作用，进而助力创新药械的可及性和可负担性？
孙洁从几个维度提出建议：一方面，建议加快推进公立医院纳入商保创新药目录药品：一是优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标。二是允许公立医院除财政拨款、医保基金、患者自付外接受商保资金投入，同步建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制。三是在DRG/DIP（按病组/病种分值的医保支付方式）除外支付的基础上，对19个商保目录药品建立加成支付机制。
另一方面，孙洁建议赋予商业健康保险公司高值创新药用药指南和临床路径编制权，形成“医保定方向、商保定标准、医院定执行”的协同治理新格局，赋能专业健康险公司不仅是高值创新药的战略购买者、支付方，拥有谈判权和协商定价权，而且必须成为高值创新药用药指南和临床路径的编制者，切实提升目录药品可及性与可负担性。
周燕芳认为，要提升商业健康险的支付水平，关键要在筹资模式和筹资效率上改革破局。她建议，推动团体补充医疗保险扩面提质，提高对创新药械的支付水平。
周燕芳分析，相较个人医疗险，团体医疗险在实现高效筹资和风险保障上具有显著优势。从客户角度看，团体医疗险可享受比个人医疗险更低的价格、更广泛的保障范围，且支持带病投保。从保险公司角度看，以团体为单位进行承保，能更准确地评估风险、合理定价并防范逆选择风险，进而降低管理成本。
周燕芳建议政府和行业监管机构加大对团体医疗险的推动力度，鼓励有条件的地区试点创新药团险示范条款，保障范围以医保目录外的医药器械和健康管理服务为主，鼓励纳入更多好医好药。
她还建议构建商保创新药目录动态调整机制，完善多维价值评估体系。制定商保药品目录的目的是促进生物医药产业和商业保险的深度融合，推动双方建立风险共担机制。周燕芳建议，由保险行业协会或行业监管部门牵头商保创新药目录的制定工作，建立遴选评估标准和流程，并形成商保创新药目录动态调整机制。
对于加强药品可及性保障，解决用药“最后一公里”问题，周燕芳建议将商保创新药目录药品配备情况纳入国家临床重点专科及头部医院绩效考核的加分项，激励医疗机构对商保目录药品实现“进得了、开得出”。简化药事会审批流程，鼓励医院“愿进快进”。同时，推动商保目录与“双通道”药店结算体系全面互联互通，依托国家医保信息平台，建立商保创新药的一站式即时结算机制，确保患者在院外药店购药时无需垫资、事后报销，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。
郎立良认为，推动商业健康险与创新药械深度联动，核心是构建“目录协同、支付联动、数据互通、服务闭环”的一体化机制，形成 “商保扩保障、药械强创新、患者得实惠” 的正向循环。结合国家政策与地方实践，可从五大维度系统推进：
一是，强化顶层设计，完善目录协同与政策衔接。建立商业健康保险与创新药械的准入闭环机制，同步强化部门政策协同与地方激励引导，为“医药险”协同发展筑牢制度根基。
二是，深化支付创新，丰富产品供给与服务模式。以商业健康保险为核心，统筹推进普惠型、中高端型、专项型等多元化产品供给，创新按疗效付费、风险共担、直付结算等模式，提升群众就医便捷度。
三是，推动产业联动，延伸商保服务全链条。推动商业健康保险从被动支付向主动参与转型，深度融入创新药械研发、准入审核、市场推广与服务优化全流程，实现保险与医药产业协同发展。
四是，推进数据互通，强化合规高效应用。搭建保险、医药、医疗等多方数据共享平台，在产品设计优化、风险防控管理、临床决策支持与政策完善升级中，实现数据合规高效应用，提升协同发展效能。
五是，健全服务闭环，保障患者权益最大化。打通患者就医用药全流程壁垒，提供覆盖预防、诊疗、康复的全周期健康管理服务，同时强化行业监管与消费者权益保护，让协同发展成果真正惠及广大群众。
郎立良认为，通过构建科学合理的市场化支付体系，持续扩大创新药械保障范围，不断完善“医药险”协同发展机制，能够有效提升创新疗法的可及性与可负担性，为健康产业高质量发展注入强劲动力，切实守护人民群众生命健康。
校对：高源
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